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1字違えば死の薬、医師のヒューマンエラーを防ぐ

講師名 村田一郎
講師名よみ むらたいちろう
肩書き NPO法人品質安全機構 理事長
品質安全コンサルタント
都道府県 東京都

プラン詳細

タイトル・演題 1字違えば死の薬、医師のヒューマンエラーを防ぐ
スタイル区分 講演
想定する受講者区分 教職員
受講者の説明 【処方箋のエラーで患者が死ぬ】
・分量違いで死に至る。薬の分量(m、mol の見落とし。
・紛らわしい薬品名をとり違えるエラー。
・投薬頻度のエラー。
・医師の悪筆による処方箋誤読。
・PC入力で間違って隣の薬を選んでしまうミス。
受講者へ提供する価値
・伝えたい事
【「ミスは起きる」を前提に。「あるはすがない」は怠慢な思考】
・処方エラーの原因は、「医師は常に注意深く決して間違えずに目的の楽をクリックする」という前提でシステムが設計されているからです。医師もまた人間で、ヒューマンエラーを起こすことの対処法を伝えます。
講演内容・概要 区分: 安全管理・労働災害
1.分量違いで死に至る。薬の分量(m、mol のolの見落としを薬剤師や看護婦が犯す結果、適量の10倍、10分の1の投薬をする。

2.・紛らわしい薬品名をとり違えるエラー。
テオドール(気管支拡張剤)とテグレトール(抗てんかん剤)、セレネース(抗精神病薬)とセレナール(抗不安薬)など全国の病院や薬局で頻発してる。

3.・切迫流産の妊婦に、ウテメリンという早産治療薬を出すべきところ、逆の作用をするメテナリンという子宮収縮促進剤を与えて流産させる。

4.薬の投与エラー例
アスペノン≠ アスピリン  整脈≠解熱
アレテック≠アテレック  花粉症≠血圧降下
アレロック≠ アロテック  アレルギー≠喘息
アンギナール≠ アンギサール 血圧降下≠アレルギー
アルマール≠ アマリール 血圧降下≠糖尿病
15人に投与。1人死亡、5人に健康被害
厚労省がアルマールを変更⇒アロチノロール

5.・投与エラーが発生するプロセス
1.医師のエラー 
① 効能の思い違い
② 投薬画面の見間違い
③ 処方箋に書き違い(打ち違い) 
2.薬剤師のエラー
① 処方箋の読み違い
② 薬のピッキング・エラー
3.患者の防衛策 
病状と薬説明書を確認、疑問あれば飲まない

【まとめと提案】
劇薬は赤い文字で表示する、さらに劇薬をクリックしたときは、「この薬は筋弛緩剤です。息者が死ぬこともあります。ほんとうに処方しますか?」などの警告文が出るようにすればエラーは減るでしょう。
医師はインプットエラーを防ぐだけでなく、プリントアウトを再検証することが重要です。
根拠・関連する活動歴 当機構のHPでご確認ください。
http://park21.wakwak.com/~safety/
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  • 2020年01月01日
    あけましておめでとうございます
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    今年も宜しくお願いいたします。
  • 2019年07月05日
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    そうした際にはお気軽に事務局までご相談下さい。
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  • 2019年04月01日
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